Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов (код по КНД 1120101)

(приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 21.07.2014 N ММВ-7-8/378@)
Редакция от 21.07.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.07.2014 N ММВ-7-8/378@

Приложение N 1
к приказу Федеральной налоговой службы
от 21 июля 2014 г. N ММВ-7-8/378@

Код по КНД 1120101

СПРАВКА N _____________
ОБ ИСПОЛНЕНИИ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ (ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СБОРА, НАЛОГОВЫМ АГЕНТОМ) ОБЯЗАННОСТИ ПО УПЛАТЕ НАЛОГОВ, СБОРОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФОВ, ПРОЦЕНТОВ

Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент)  
 
(наименование организации, Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)
ИНН __________________________ КПП _____________________________
Адрес (место нахождения/ место жительства)  
 
по состоянию на "_____"_______________ 20____г.
  (дата)
(имеет или не имеет) <2>

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

(наименование, код налогового органа)

Приложение: на _______ листах. <3>

Начальник
(заместитель начальника)		   <4>  
  (подпись)   (Ф.И.О.)

М.П.

<1> отчество указывается при наличии

<2> указывается одно из оснований

<3> заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке

<4> проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе