Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ <*>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ
ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <**>
<*> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо
без гражданства".
<**> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства от руки или с исполььзованием технических средств
(пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и
прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст,
выполненный от руки, должен быть разборчивым.
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной
службы)
Регистрационный номер __________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным
лицом)
<*> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть). Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)__________________ (фамилия, имя, __________________________________________________________________ отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского __________________________________________________________________
алфавитов в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
__________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения_________________ 3. Пол_____________
4. Место рождения ________________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет
в настоящее время (имел прежде)___________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан, если сведенияо ребенке внесены в документ,
__________________________________________________________________
удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого
__________________________________________________________________
документа)
7. Национальность_____________ 8. Вероисповедание ________________
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской
Федерации_________________________________________________________
(если да, то указать когда и где осужден, срок
__________________________________________________________________
наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации
__________________________________________________________________
"__"________________20__г. ______________________
(подпись)<*>
<*>Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление
при достижении 14-летнего возраста.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
(в случае изменения указать прежние
__________________________________________________________________
фамилии, имена,отчества,причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения _________________13. Пол __________
14. Место рождения _______________________________________________
15. Место жительства (пребывания) ________________________________
(индекс, республика,
__________________________________________________________________
край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
__________________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
(номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и кода выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации
(если есть)_______________________________________________________
(серия, номер, и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) _________
__________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание
ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных
данных и персональных данных лица, в отношении которого подано
заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения
на временное проживание, согласен. Подлинность представленных
документ и достоверность представленных сведений подтверждаю.
_______________________________________
(подпись законного представителя)
Заявление принято к рассмотрению "___"_____________20___г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _____________________________ _____________ __________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица
принявшего документы)