Приложение N 1
к Положению о едином порядке проведения
совместных проверок объектов и отбора
проб товаров (продукции), подлежащих
ветеринарному контролю (надзору)
(форма)
Акт
отбора проб (образцов)
N от " " 20 г.
Областное (городское) территориальное подразделение ведомства
уполномоченного органа по _______________________ области (городу)
Наименование предприятия _________________________________________
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта ________________
Место отбора проб ________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) ______________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного
органа, осуществляющего отбор проб)
в присутствии ____________________________________________________
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
__________________________________________________________________
перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического
или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр __________________________________________________
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
__________________________________________________________________
Размер партии __________________________, дата поступления _______
(вес нетто,
количество мест)
__________________________________________________________________
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных
средств)
Сопроводительные документы _______________________________________
(перечислить виды документов, N
и дату выдачи)
Отсутствие документов ____________________________________________
(указать каких)
Продукция изготовлена ____________________________________________
(страна происхождения)
__________________________________________________________________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления ___________________
__________________________________________________________________
Результаты осмотра продукции _____________________________________
(внешний вид, запах, целостность
упаковки,
__________________________________________________________________
соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.) Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов: __________________________________________________________________
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на
опасность в ветсанотношении; получении информации о
недоброкачественности; нарушении условий хранения, при обращении
владельца перемещаемого (перевозимого) объекта)
Пробы отобраны в __________ часов __________ минут
Согласно _________________________________________________________
(указать наименование документа)
в количестве __________, пронумерованы и опломбированы ___________
(опечатаны) ______________________________________________________
направляются в ___________________________________________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории)
для ______________________________________________________________
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов) ____________________________________
Государственный ветеринарно-санитарный
инспектор, проводивший отбор проб: ____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Владелец продукции или его представитель: __________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметки о получении проб (образцов):
Пробы принял: ____________________________________________________
(подпись, указать должность,
Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)