Приказ Минюста РФ от 19.06.2018 N 123

"Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния и форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния"
Редакция от 19.06.2018 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минюста РФ от 01.10.2018 N 202»

Зарегистрировано в Минюсте России 29 июня 2018 г. N 51484

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 19 июня 2018 г. N 123

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 статьи 1 и частью 2 статьи 4 Федерального закона от 23.06.2016 N 219-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26 (ч. 1), ст. 3888; 2017, N 25, ст. 3596, N 52 (ч. 1), ст. 7931; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 30.23 пункта 7 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:

1. Утвердить:

формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);

формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации:

от 30.06.2017 N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47319);

от 30.06.2017 N 118 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47318).

Министр
А.В. КОНОВАЛОВ

Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123

ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1. Фамилия  
2. Имя  
3. Отчество  
4. Пол  
5. Дата рождения  
6. Место рождения  
7. Количество родившихся
детей 		 
8. Живорожденный
или мертворожденный 		 
9. Документ,
подтверждающий факт
рождения ребенка 		 
10. Основание
восстановления записи
акта о рождении 		 
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ МАТЬ
11. Фамилия  
12. Имя  
13. Отчество  
14. Дата рождения  
15. Место рождения  
16. Гражданство  
17. Национальность*  

Оборотная сторона

ОТЕЦ МАТЬ
18. Место жительства        
19. Сведения об отце
указаны на основании 		 
20. Выдано свидетельство серия _________ N ________________
21. Иные сведения и
служебные отметки		  
22. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка V V
  (подпись)   (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
ОН ОНА
1. Фамилия до заключения брака
2. Фамилия после заключения брака
3. Имя
4. Отчество
5. Дата рождения
Возраст 		исполнилось ___________________ исполнилось ________________
6. Место рождения
7. Гражданство
8. Национальность*
9. Образование*
10. Семейное положение до вступления в настоящий брак
11. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
12. Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, заключивших брак*
13. Место жительства
14. Документ, удостоверяющий личность

Оборотная сторона

15. Выдано свидетельство серия _________ N ________________
16. Иные сведения и служебные отметки
17. Подписи лиц, заключивших брак V V
    (подпись)   (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.

Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК
ОН ОНА
1. Фамилия до расторжения брака
2. Фамилия после расторжения брака
3. Имя
4. Отчество
5. Дата рождения
6. Место рождения
7. Гражданство
8. Национальность*
9. Образование*
10. Первый или повторный брак*
11. Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, расторгнувших брак*
12. Дата прекращения брака
13. Основание для государственной регистрации расторжения брака
14. Дата составления и номер записи акта о заключении брака
15. Место жительства

Оборотная сторона

ОН ОНА
16. Документ, удостоверяющий личность
17. Выдано свидетельство серия _____ N ______ серия _____ N ______
18. Иные сведения и служебные отметки
19. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) V V
(подпись) (подпись)
         

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).

Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
1. Фамилия    
2. Имя    
3. Отчество    
4. Дата рождения    
5. Место рождения    
6. Дата составления и номер записи акта о рождении  
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ МАТЬ
7. Фамилия    
8. Имя    
9. Отчество    
10. Гражданство    
11. Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)    
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
ОН ОНА
12. Фамилия    
13. Имя    
14. Отчество    
15. Гражданство    
16. Национальность (вносится по желанию усыновителя)    

Оборотная сторона

17. Место жительства усыновителей
18. Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей    
19. Основание для государственной регистрации усыновления  
20. Записываются ли усыновители (усыновитель)
родителями (родителем) ребенка
21. Выдано свидетельство серия _________ N ________________
22. Иные сведения и служебные отметки
23. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) V V
  (подпись)   (подпись)
       

Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Дата рождения
6. Место рождения
7. Дата составления и номер записи акта о рождении
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
МАТЬ ОТЕЦ
8. Фамилия
9. Имя
10. Отчество
11. Дата рождения
12. Место рождения
13. Гражданство
14. Национальность*
15. Место жительства

Оборотная сторона

16. Основание для государственной регистрации установления отцовства  
17. Выдано свидетельство серия _________ N ________________
18. Иные сведения и служебные отметки
19. Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей) V V
(подпись) (подпись)
         

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).

Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1. Фамилия  
2. Имя  
3. Отчество  
4. Дата рождения
5. Место рождения
6. Дата составления и номер записи акта о рождении
7. Гражданство
8. Национальность*

Оборотная сторона

9. Место жительства
10. Выдано свидетельство серия _________ N ________________
11. Подпись лица, переменившего имя   V  
      (подпись)
       
12. Иные сведения и служебные отметки      

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

1. Фамилия
2. Имя 3. Отчество
4. Дата рождения
5. Место рождения
6. Пол 7. Гражданство
8. Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Момент смерти/дата смерти
10. Место смерти
11. Причина смерти

Оборотная сторона

12. Документ, подтверждающий факт смерти
13. Последнее место жительства умершего
14. Выдано свидетельство серия ______________ N _______________
15. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти V
(подпись)
   
16. Иные сведения и служебные отметки
Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123

ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ

фамилия  
               
имя, отчество  
родился(лась)              
  число, месяц, год (цифрами и прописью)  
   
   
место рождения              
               
              ,
о чем   года     месяца   числа  
составлена запись акта о рождении N            
Отец              
  фамилия  
               
имя, отчество  
               
гражданство  
   
национальность (вносится по желанию отца)  
Мать              
  фамилия  
               
имя, отчество  
               
гражданство  
   
национальность (вносится по желанию матери)  
Место государственной регистрации    
                       
наименование органа записи актов гражданского состояния  
   
           
    Дата выдачи "____________" _________________________ ___________ г.
  М.П.        
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		   

серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

фамилия  
                   
имя, отчество  
   
гражданство  
   
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)    
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения  
и        
  фамилия  
               
  имя, отчество  
               
  гражданство  
   
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)  
"______" ____________ _________ г.            
(дата рождения)                
               
  место рождения  
заключили брак                
    число, месяц, год (цифрами и прописью)  
     
  ,
о чем     года       месяца     числа  
составлена запись акта о заключении брака N            
После заключения брака присвоены фамилии:      
мужу              
жене              
Место государственной регистрации              
         
    наименование органа записи актов гражданского состояния  
                             
                             
    Дата выдачи "_______" _________________ _______ г.      
  М.П.            
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		         
               
серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между  
  фамилия  
                 
имя, отчество
 
гражданство
 
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)  
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения
и      
  фамилия
             
  имя, отчество
             
  гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"______" ____________ _________ г.          
(дата рождения)                
             
  место рождения
прекращен                
    число, месяц, год (цифрами и прописью)
   
 
   
"_____" ______________ _______ г.    
о чем     года       месяца     числа
составлена запись акта о заключении брака N          
После расторжения брака присвоена фамилия:    
ему (ей)            
Место государственной регистрации            
       
    наименование органа записи актов гражданского состояния
                           
                           
Свидетельство выдано  
  фамилия
   
имя, отчество
    Дата выдачи "______" _________________ _______ г.    
  М.П.          
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		       
             
серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

фамилия  
                   
имя, отчество  
   
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства)  
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения  
признан отцом ребенка      
  фамилия  
               
  имя, отчество  
родившегося "__" _______________ ____ г.  
               
  место рождения  
   
   
у    
  фамилия  
   
имя, отчество  
   
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства)  
"______" ____________ _________ г.            
(дата рождения)                
               
  место рождения  
   
с присвоением ребенку фамилии    
имени   отчества   ,
о чем     года       месяца     числа  
составлена запись акта об установлении отцовства N            
Место государственной регистрации              
         
    наименование органа записи актов гражданского состояния  
                             
                             
    Дата выдачи "_______" _________________ _______ г.      
  М.П.            
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		         
               
серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

фамилия  
                   
имя, отчество  
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения  
усыновлен (удочерена)      
  фамилия  
               
  имя, отчество  
   
гражданство  
   
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)  
и    
  фамилия  
   
имя, отчество  
   
гражданство  
   
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)  
с присвоением ребенку фамилии    
имени   отчества    
и указанием даты рождения "__" ____________________________________ ____ г.  
места рождения    
  ,
о чем     года       месяца     числа  
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N            
Место государственной регистрации              
         
    наименование органа записи актов гражданского состояния  
                             
                             
    Дата выдачи "_______" _________________ _______ г.      
  М.П.            
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		         
               
серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

фамилия  
                   
имя, отчество  
   
гражданство  
   
национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)  
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения  
переменил(а) фамилию, имя, отчество на    
     
               
     
              ,
о чем     года       месяца     числа  
составлена запись акта о перемене имени N            
Место государственной регистрации              
         
    наименование органа записи актов гражданского состояния  
                             
                             
    Дата выдачи "_______" _________________ _______ г.      
  М.П.            
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		         
               
серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ

фамилия  
                   
имя, отчество  
   
гражданство  
"_____" ______________ _______ г.        
дата рождения              
                 
место рождения  
   
   
умер(ла)      
  число, месяц, год (цифрами и прописью)  
     
  в   ,
              часы, минуты (цифрами)  
о чем     года       месяца     числа  
составлена запись акта о смерти N              
Место государственной регистрации              
         
    наименование органа записи актов гражданского состояния  
                             
                             
    Дата выдачи "_______" _________________ _______ г.      
  М.П.            
    Руководитель органа
записи актов гражданского состояния 		         
               
серия, номер