Приложение 3
к Указанию Банка России
от 15 сентября 2014 г. N 3381-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из пенсионных договоров,
о досрочном прекращении обязательств
и выплате выкупной суммы или переводе
ее в другой негосударственный пенсионный
фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда
и инструкциях по их заполнению"
В негосударственный пенсионный фонд ______________________________ ______________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ) КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА, О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ПЕРЕВОДЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА 1. Заявитель: ___________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения заявителя (кредитора - физического лица, руководителя кредитора - юридического лица) 2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________________ _________________________________________________________________. (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) 3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________________________________________.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного
обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета) 4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда _ __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения _____________________________________________________, (номер и дата расторгаемого договора) прошу рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора и перевести ее в негосударственный пенсионный фонд __________________________________________________ _________________________________________________________________, (наименование негосударственного пенсионного фонда, в который переводится выкупная сумма) ИНН ______________________________, р/с _________________________, (идентификационный номер (расчетный счет) налогоплательщика) в _______________________________, к/с __________________________, (наименование кредитной (корреспондентский счет) организации) БИК ________________________________, в соответствии с заключенным
(банковский идентификационный код) договором негосударственного пенсионного обеспечения _____________ ____________________________________.
(номер и дата нового договора) _______________________________ _______________ (дата заполнения заявления) (подпись) 5. Дата и подпись лица, принявшего заявление: ______________ _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (Фамилия И.О.)