Заявление о выдаче патента

(приложение N 1 к Приказу ФМС РФ от 08.12.2014 N 639)
Редакция от 02.10.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с момента вступления в силу Федерального закона от 24 ноября 2014 г. N 357-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" (пункт 3 Приказа ФМС РФ от 08.12.2014 N 639).

Приложение N 1
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 N 639

 
ЦВЕТНОЕ  
ФОТО  
(30 X 40 мм)  
   

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
                                                                           
Фамилия:                                                                          
                                                                           
Имя:                                                                          
                                                                           
Отчество: (при наличии)                                                                          
Сведения об изменении Ф.И.О.: (с указанием причины и даты изменения)
                                                                                   
Гражданство (подданство): (или государство постоянного (преимущественного) проживания)                                                              
                                                             
                                                                                   
Место рождения:                                                                      
  (государство, населенный пункт)
Дата рождения:                       Пол:   М   Ж
  (число)   (месяц)   (год)            
Адрес постоянного проживания                                                              
                                                                                 
Документ, удостоверяющий личность: (вид)                                                    
                                                     
серия   N         дата выдачи                    
                                                (число)   (месяц)   (год)
кем выдан:                                                                          
Номер миграционной карты                 дата выдачи                    
                                  (число)   (месяц)   (год)
Адрес постановки на учет по месту пребывания:                                                    
                                                                                   
                                                                                   
Срок постановки на учет по месту пребывания: с               по                  
    (число)   (месяц)   (год)     (число)   (месяц)   (год)
ИНН (при наличии):                                       дата выдачи                    
                                          (число)   (месяц)   (год)
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:                                              
                                                                               
серия   N         дата выдачи                    
                                                (число)   (месяц)   (год)
Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить x или v ):
юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")
   
  физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности                                              
                                                                               

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до              
  (число)   (месяц)   (год)  

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

Патент выдан:                                                                  
  (наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)
                                                                               
Патент: серия             N                              
Бланк патента: серия             N                              
Срок действия с               по                  
      (число)   (месяц)   (год)     (число)   (месяц)   (год)
Контактный телефон:                                                            
Заявление подается: (нужное отметить x или v ):
лично   через лицо, выступающее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации в качестве представителя иностранного гражданина   через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

   
(подпись заявителя)   (дата)
Дата приема документов:       регистр. N: ________________________________
  (число)   (месяц)   (год)      
Документы принял:    
     
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)   (подпись)
Решение об оформлении патента принял:        
         
должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении патента)   (подпись)   (дата)