Форма уведомления о прекращении (расторжении) трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином или лицом без гражданства

(приложение N 20 к Приказу ФМС РФ от 28.06.2010 N 147)
Редакция от 12.03.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФМС РФ от 28.06.2010 N 147

Приложение N 20
к приказу ФМС России от 28 июня 2010 г. N 147
(в ред. Приказа ФМС РФ от 12.03.2015 N 149)
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) ТРУДОВОГО ДОГОВОРА
ИЛИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ
УСЛУГ) С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ИЛИ
ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ УСЛУГ)
С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
Настоящее уведомление предоставляется в:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа ФМС России в соответствующем субъекте Российской Федерации)
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг): (нужное отметить
X
 или
V
 )
иное лицо, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
 
 юридическое лицо
 
 
 индивидуальный предприниматель
 
 представительство иностранного юридического лица
адвокат, учредивший адвокатский кабинет
 
 
 филиал иностранного юридического лица
физическое лицо - гражданин Российской Федерации
 
 
 частный нотариус
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД) (не заполняется работодателем или заказчиком работ (услуг), являющимся физическим лицом - гражданином Российской Федерации):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(частного нотариуса/физического лица - гражданина Российской Федерации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, для индивидуальных предпринимателей - номер свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, для частных нотариусов - номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица - наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН (при наличии), КПП (при наличии))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(адрес места нахождения (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
Контактный телефон:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения об иностранном гражданине, с которым работодателем или заказчиком работ (услуг) заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг):
Фамилия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
(при наличии):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гражданство:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рождения (при наличии сведений):
 
 
(государство, населенный пункт)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения:
 
 
 
 
 
 
 
 
 Пол:
 
М
 
Ж
(число) (месяц)
(год)
Оборотная сторона
Документ, удостоверяющий личность:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование)
Серия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата выдачи:
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
Кем выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер миграционной карты:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи:
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии):
(число)
(месяц)
(год)
Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства (при наличии):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата постановки на учет по месту пребывания или регистрации по месту жительства:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
3. Сведения о разрешении на работу или патенте, на основании которых иностранный гражданин осуществляет трудовую деятельность (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности без разрешения на работу или патента):
Наименование документа:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Серия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи:
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
Кем выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Срок действия: с
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином без разрешения на работу или патента на основании (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности на основании разрешения на работу или патента):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование международного соглашения или ссылка на акт законодательства Российской Федерации,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
предусматривающие осуществление трудовой деятельности без разрешения на работу или патента)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой иностранный гражданин осуществляет трудовую деятельность:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий (ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического лица - гражданина Российской Федерации может быть указана профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности, не соответствующая данным классификаторам)
Трудовая деятельность осуществлялась иностранным гражданином на основании: (нужное отметить
X
или
V
):
 
 трудового договора
 
 гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг)
Дата прекращения (расторжения) с иностранным гражданином трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг):
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
Трудовой договор или гражданско-правовой договор прекращен (расторгнут) по инициативе иностранного гражданина: (нужное отметить
X
или
V
):
 
 да
 
 нет
Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен.
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
 
 
 
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление (для физического лица - подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии))
"
 
 "
 
 20
 
 г. Место печати
Уведомление подано по доверенности N
 
 от "
 
 "
 
 20
 
 г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
Серия:
 
 Номер:
 
Выдан:"
 
 "
 
г.
Кем выдан:
 
 
(подпись лица, подавшего уведомление по доверенности)