![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| НЗА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. ИНН (при наличии) |
3. Пол: |
1 –
мужской 2 – женский |
4. Дата рождения | . |
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 –
гражданин Российской Федерации 2 – иностранный гражданин 3 – лицо без гражданства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для иностранного гражданина: | Код страны2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | Вид документа (код) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия и номер документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи документа | . |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (месту пребывания) (заполняется в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид документа (код) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи документа | . |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| НЗА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации: | 1 – место жительства 2 – место пребывания1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Почтовый индекс | Код региона2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт (село, поселок или иное) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер дома (владения) | Номер корпуса (строения) | Номер квартиры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства иностранного гражданина за пределами Российской Федерации | Код страны4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Фамилия, имя, отчество5 заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подтверждаю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - сведения, содержащиеся в настоящих сведениях, содержат достоверную информацию; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, содержат достоверную информацию; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - согласие лица на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, или документы об отказе в аккредитации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 -
выдать заявителю 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности 3 - направить по почте |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
. |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Указывается в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 Указывается код в соответствии со справочником Субъекты Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 Указывается наименование элемента улично-дорожной сети (например, улицы, проспекта, переулка, проезда и иного). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||