Приложение
к приказу Федеральной миграционной
службы, ФСБ России и МИД России
от 7 октября 2014 г. N 541/568/18657
ФОРМА
в связи с ________________________________________________________ __________________________________________________________________ О себе сообщаю следующие сведения: 1. Фамилия __________________________ / __________________________ (кириллица) (латиница) 2. Имя (имена) _______________________ / _________________________ (кириллица) (латиница) 3. Отчество (при наличии) __________________ / ___________________ (кириллица) (латиница) 4. Дата рождения __________ 5. Место рождения ____________________ (дд/мм/гггг) (страна, город) 6. Пол: М [_] Ж [_] 7. Гражданство __________________ 8. Документ, удостоверяющий личность _______________ серия ______ N ___________ срок действия с ____________ по ____________ (дд/мм/гггг) (дд/мм/гггг) 9. Сведения о приглашающей стороне: __________________________________________________________________ (для юридического лица - наименование, ИНН, место нахождения, __________________________________________________________________ телефон, e-mail (при наличии); для физического лица - фамилия,
имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, e-mail (при наличии)) 10. Сведения о принимающей стороне: __________________________________________________________________ (для юридического лица - наименование, ИНН, место нахождения, __________________________________________________________________ телефон, e-mail (при наличии); для физического лица - фамилия,
имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер
документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, e-mail (при наличии)) 11. Адрес постановки на миграционный учет ________________________ __________________________________________________________________ 12. Маршрут предполагаемого пребывания ___________________________ (населенные пункты) __________________________________________________________________ 13. Адрес в стране постоянного проживания ________________________ __________________________________________________________________
(адрес, телефон, факс (при наличии), e-mail (при наличии)) 14. Место работы или учебы, должность ____________________________ (наименование, должность, адрес, __________________________________________________________________ телефон, факс (при наличии), e-mail (при наличии)) 15. Имеете ли Вы родственников на территории Российской Федерации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество (при наличии), степень родства, дату рождения, адрес) __________________________________________________________________ (оборотная сторона) 16. Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках (несовершеннолетние дети либо другие члены семьи, которые вписаны в документ, удостоверяющий личность заявителя):
Сведения об имеющейся (имевшейся) визе (при наличии): серия бланка ______ N ___________ идентификатор визы _____________ срок действия: с __________ по __________ N приглашения __________ (дд/мм/гггг) (дд/мм/гггг) К визовой анкете прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я заявляю, что сведения, указанные в визовой анкете, являются достоверными. Мне разъяснено, что указание неправильных сведений может повлечь за собой отказ в выдаче визы (продлении, восстановлении). Я согласен(на) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением сведений, указанных в визовой анкете, в целях изготовления, оформления и контроля визы. Дата ____________ Подпись заявителя ___________________________
(дд/мм/гггг) Сведения, указанные в визовой анкете, сверены с предоставленными документами. Дата ____________ ________________________________________________
(дд/мм/гггг) (должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника, принявшего визовую анкету) Расписка в получении визы Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина или представителя принимающей стороны) дата __________ получил(а) визу: серия бланка ______ N ___________
(дд/мм/гггг) Положения законодательства Российской Федерации, предусматривающие ответственность за нарушение режима пребывания в Российской Федерации, мне разъяснены. Дата ____________ _____________________________________
(дд/мм/гггг) (подпись)