Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате трудовых пенсий
и пенсий по государственному
пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 156н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ
И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _,
принадлежность к гражданству: ___________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) Адрес места жительства <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес места пребывания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес фактического проживания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Место нахождения организации ________________________________ _________________________________________________________________, Номер телефона ________________________________
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии ______________________ (указать вид пенсии) и оставшуюся не полученной в связи со смертью ____________________ _________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера) проживавшего(ей) в Российской Федерации: <*> адрес места жительства ____________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________ _________________________________________________________________; дата смерти ___________________; дата и номер актовой записи _____ (число, месяц, год) Прошу доставить недополученную сумму пенсии через: (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) [_] организацию почтовой связи __________________________________; (указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии) [_] кредитную организацию ________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации)
на счет N ___________________________________________________; (указывается номер счета получателя) [_] иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии ______________ (указывается полное наименование иной организации)
по адресу ____________________________________________________ (указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии) 4. К заявлению прилагаются документы:
<*> В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.