Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате трудовых пенсий
и пенсий по государственному
пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 156н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ 1. Я, ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _, принадлежность к гражданству: ___________________________________, (указывается гражданство) проживающий(ая) в Российской Федерации: <*> адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________
Пол: [_] муж.; [_] жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) В настоящее время: [_] работаю; [_] не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате) 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) Адрес места жительства <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес места пребывания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес фактического проживания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Место нахождения организации ________________________________ _________________________________________________________________, Номер телефона ________________________________
3. Прошу прекратить выплату пенсии в соответствии с пунктом 1 статьи 22 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", в связи: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. К заявлению прилагаются документы:
<*> В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.