Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате трудовых пенсий
и пенсий по государственному
пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 156н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ 1. Я, ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _, принадлежность к гражданству: ___________________________________, (указывается гражданство) проживающий(ая) в Российской Федерации: <*> адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________
Пол: [_] муж.; [_] жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) В настоящее время: [_] работаю; [_] не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате) 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) Адрес места жительства <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес места пребывания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Адрес фактического проживания <*> ________________________________ _________________________________________________________________, Место нахождения организации ________________________________ _________________________________________________________________, Номер телефона ________________________________
3. Прошу возобновить выплату пенсии в соответствии с пунктом 2 статьи 21 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"): __________________________________________________________________
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Я предупрежден(а):
о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о возобновлении выплаты пенсии, ознакомлен(а).
<*> В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.