Форма 67-С-МО-МЗ

"Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (приложение N 9 к Приказу Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29Н)
Редакция от 30.01.2015 — Действует с 08.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29н

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(квартал, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральный орган исполнительной власти
 
 
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
Министерству здравоохранения Российской Федерации
 
 
 
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
 
 
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
 
Код формы по ОКУД
Код
федерального государственного учреждения * по ОКПО
территории по ОКАТО
федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ
 
 
 
 
 
* Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь **
N п/п
Наименование профиля (вида) ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 
Наименование федерального государственного учреждения
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
Наименование федерального государственного учреждения
 
 
факт - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе дети
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе детям
 
 
 
 
 
 
 
 
Ответственный исполнитель
 
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель федерального органа исполнительной власти
 
 
(подпись)
 (Ф.И.О.)
М.П. Дата