Форма 67-МО-МЗ

"Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (приложение N 7 к Приказу Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29Н)
Редакция от 30.01.2015 — Действует с 08.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29н

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(квартал, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации * - федеральному органу исполнительной власти
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
 
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
Наименование федерального государственного учреждения
 
 
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Юридический адрес, адрес электронной почты
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
федерального государственного учреждения по ОКПО
территории по ОКАТО
федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ
 
 
 
 
 
* Далее - федеральное государственное учреждение.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь **
N п/п
Профили (виды) ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
факт - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе дети
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе детям
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель федерального государственного учреждения
 
 
(подпись)
 (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель
 
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)