Форма 67-С-ОУЗ-МЗ

"Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (приложение N 5 к Приказу Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29Н)
Редакция от 30.01.2015 — Действует с 08.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29н

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(квартал, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерации
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
 
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть
 
 
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
медицинской организации* по ОКПО
территории по ОКАТО
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
 
 
 
 
 
* Медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь **, по медицинским организациям
N п/п
Профили (виды) ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 
Наименование медицинской организации
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
Наименование медицинской организации
 
 
факт - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе дети
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе детям
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
 
 
(подпись)
 (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель
 
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)