Форма 67-МО-ОУЗ

"Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (приложение N 3 к Приказу Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29Н)
Редакция от 30.01.2015 — Действует с 08.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29н

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(квартал, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, *
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом
Наименование отчитывающейся организации
 
 
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
 
медицинской организации по ОКПО
территории по ОКАТО
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
 
 
 
 
 
* Далее - медицинская организация.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь **
N п/п
Наименование профиля (вида) ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
факт - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе дети
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе детям
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель медицинской организации
 
 
(подпись)
 (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель
 
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)