Заявление

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 04.08.2014 N 345)
Редакция от 04.08.2014 — Действует с 10.02.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 04.08.2014 N 345

Приложение N 1
к Административному регламенту Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному
надзору по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на постоянное применение
взрывчатых веществ и изделий на их основе,
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 4 августа 2014 г. N 345

(рекомендуемая форма)

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ - ЗАЯВИТЕЛЯ)

N ________ дата   В Федеральную службу
      по экологическому, технологическому
      и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на применение (дубликат разрешения; переоформить разрешение)

(наименование взрывчатого материала, номер технических условий (стандарта), класс и подкласс
транспортной опасности, группа совместимости, серийный номер ООН, код экстренных мер (КЭМ),
код ТН ВЭД ТС, назначение, область и условия применения)
Заявитель  
  (полное и сокращенное наименование организации, место нахождения юридического лица
 
и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Должность и Ф.И.О. руководителя организации  
Сведения о разработчике  
  (наименование организации, место нахождения юридического лица
 
и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Сведения об изготовителе (изготовителях)  
  (наименование организации, место
 
нахождения юридического лица и почтовый адрес, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства
 
о его (их) государственной регистрации, наименование органа, выдавшего свидетельство,
 
телефон, факс, адрес электронной почты)

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

Подпись руководителя

организации-заявителя

(заверяется печатью)