Образец запроса по предоставлению информации из реестра сертификатов соответствия системы сертификации в области связи

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минкомсвязи РФ от 01.12.2011 N 331)
Редакция от 29.09.2014 — Действует с 06.02.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкомсвязи РФ от 01.12.2011 N 331

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального агентства связи
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению информации
из реестра сертификатов соответствия
системы сертификации в области связи
(в ред. Приказа Минкомсвязи РФ
от 20.02.2014 N 26)

                  Образец запроса
     по предоставлению информации из реестра сертификатов
       соответствия системы сертификации в области связи
 
Организация (или физическое лицо)
__________________________________________________________________
  (полное   наименование   организации,   сокращенное наименование
организации, ФИО физического лица)
почтовый адрес: __________________________________________________
           (индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)
номер телефона: __________________________________________
                (код страны) (код города) (номер телефона)
факс: __________________________________________
      (код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты: _________________________
 
N документа от "__" ____________ 20__ г.
                  (число, месяц, год)
 
                                     В Федеральное агентство связи
 
                         Николоямский пер., д. 3а, стр. 2, Москва,
                         Россия, 109289
 
  Организация (или физическое лицо)
__________________________________________________________________
  (полное   наименование   организации,   сокращенное наименование
организации, ФИО физического лица)
просит    предоставить    информацию    из    реестра сертификатов
соответствия  системы  сертификации  в  области связи на следующие
средства связи ___________________________________________________
                                (тип, модель,
_________________________________________________________________.
                       марка средства связи)
 
Уполномоченное лицо _________________ _______________ И.О. Фамилия
                        (полное      (собственноручная
                      наименование        подпись)
                      организации)
 
или
 
Физическое лицо            __________________________ И.О. Фамилия
                          (собственноручная подпись)
 
      М.П.
(для организации)