Заявление о выдаче программных средств ЕГАИС

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 01.08.2013 N 193)
Редакция от 31.10.2014 — Действует с 16.12.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 01.08.2013 N 193

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по ведению единой
государственной автоматизированной
информационной системы учета
объема производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции,
утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. N 193

                              В __________________________________
                                  (наименование территориального
                                 органа Росалкогольрегулирования)
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ
           о выдаче программных средств ЕГАИС
 
               программные средства ЕГАИС/новую версию программных
  Прошу выдать ---------------------------------------------------
средств ЕГАИС
-------------------
  (указать нужное)
организации ______________________________________________________
                 (полное наименование организации, адрес места
                          осуществления деятельности)
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Организация  имеет  лицензию(ии) на осуществление следующего(их)
вида(ов) деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(номер,   дата   выдачи,   срок   действия  до, вид деятельности в
соответствии  со ст. 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N
171-ФЗ  "О  государственном  регулировании  производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции")
 
  Контактная информация:
__________________________________________________________________
  (должность, Ф.И.О., N телефона, факса, e-mail контактного лица)
 
Руководитель организации __________________________________ Ф.И.О.
                                     (подпись)
 
                                                              дата
 
                       (печать организации)