Приложение N 9
к Регламенту
Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утвержденному Приказом
Федерального казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279
(для Организации-заявителя,
оформляется на бланке организации)
Удостоверяющий центр
Федерального казначейства
Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа
проверки электронной подписи
_________________________________ "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта) (дата, месяц, год)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Полное наименование организации, включая организационно-правовую
форму)
в лице ___________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
__________________________________________________________________
(учредительный документ)
в связи с ________________________________________________________
(причина отзыва сертификата)
просит аннулировать сертификат ключа подписи своего
уполномоченного лица владельца сертификата ключа проверки
электронной подписи, содержащий следующие данные:
Уникальный N сертификата _________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Должность _________________________________________
ИНН ЮЛ _________________________________________
СНИЛС Владельца _________________________________________
Email: _________________________________________
____________________________/__________/__________________________
(должность Администратора ИБ (подпись) (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя) ___________________________/__________/___________________________ (должность руководителя (подпись) (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя) М.П. "__" ___________ 20__ г. (дата) ------------------------------------------------------------------ Заполняется в УЦ ФК N транзакции __________________ Дата регистрации _________________ М.П. ___________________________/________/________________________
(должность Оператора УЦ ФК) (подпись) (Фамилия И.О.) ------------------------------------------------------------------