Приказ Минтруда РФ N 578Н, Минздрава РФ N 606Н от 06.09.2018

"Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"
Редакция от 06.09.2018 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минтруда РФ N 27Н, Минздрава РФ N 36Н от 01.02.2021»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 26 ноября 2018 г. N 52777

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 578н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 606н

ПРИКАЗ
от 6 сентября 2018 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320), приказываем:

1. Утвердить форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный N 9089);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. N 853н "О внесении изменений в форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный N 15324).

Министр труда
и социальной защиты
Российской Федерации
М.А. ТОПИЛИН

Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н

                                          Медицинская документация
 
                                                     Форма N 088/у
 
__________________________________________________________________
              (наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________
                  (адрес медицинской организации)                 
__________________________________________________________________
                   (ОГРН медицинской организации)                 
 
           НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
                     МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
 
1.   Номер   и   дата   протокола   врачебной комиссии медицинской
организации,  содержащего  решение  о  направлении  гражданина  на
медико-социальную экспертизу: N _____ от "___" ___________ 20__ г.
2.  Гражданин  по  состоянию  здоровья  не  может  явиться  в бюро
(главное  бюро,  Федеральное  бюро)  медико-социальной экспертизы:
медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 
3.  Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4.   Дата   выдачи   гражданину   направления на медико-социальную
экспертизу медицинской организацией: "___" ___________ 20__ г.
5.  Цель  направления  гражданина  на медико-социальную экспертизу
(нужное отметить):
 
5.1.  установление группы 
инвалидности
 
5.2.  установление категории 
"ребенок-инвалид"
 
5.3.  установление 
причины инвалидности
5.4.  установление времени 
наступления инвалидности
 
5.5.  установление 
срока инвалидности
 
5.6.  определение 
степени утраты профессиональной 
трудоспособности в процентах
5.7.  определение стойкой 
утраты трудоспособности 
сотрудника органа 
внутренних дел 
Российской Федерации
 
5.8.  определение 
нуждаемости по состоянию 
здоровья в постоянном 
постороннем уходе 
(помощи, надзоре) отца, 
матери, жены, родного брата, 
родной сестры, дедушки, 
бабушки или усыновителя 
гражданина, призываемого 
на военную службу 
(военнослужащего, 
проходящего военную службу 
по контракту)
 
5.9.  определение 
причины смерти инвалида, 
а также лица, пострадавшего 
в результате несчастного 
случая на производстве, 
профессионального заболевания, 
катастрофы на Чернобыльской 
атомной электростанции 
(далее - АЭС) и других 
радиационных и техногенных 
катастроф либо в результате 
ранения, контузии, увечья 
или заболевания, полученных 
в период прохождения военной службы, 
в случаях, когда законодательством 
Российской Федерации предусматривается 
предоставление семье умершего 
мер социальной поддержки
5.10.  разработка 
индивидуальной программы 
реабилитации или абилитации 
инвалида (ребенка-инвалида)
 
5.11.  разработка 
программы реабилитации лица, 
пострадавшего в результате 
несчастного случая 
на производстве 
и профессионального заболевания
 
5.12.  выдача дубликата 
справки, подтверждающей факт 
установления инвалидности, 
степени утраты профессиональной 
трудоспособности в процентах
5.13.  выдача новой справки, 
подтверждающей факт установления 
инвалидности, в случае изменения 
фамилии, имени, отчества 
(при наличии), даты рождения 
гражданина
 
5.14.  иные цели,установленные законодательством Российской Федерации (указать): 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________

                   Раздел I. Данные о гражданине
 
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________
__________________________________________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" ______________ ____ г.;
возраст  (число  полных  лет,  для  ребенка в возрасте до 1 года -
число полных месяцев): ___________________________________________
8. Пол (нужное отметить):
 
8.1.  мужской
 
8.2.  женский
 
9. Гражданство (нужное отметить):
 
9.1  гражданин 
Российской Федерации
 
9.2  гражданин 
иностранного государства, 
находящийся на территории 
Российской Федерации
 
9.3  лицо без гражданства, 
находящееся на территории 
Российской Федерации
 
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
 
10.1.  гражданин, 
состоящий на воинском учете
 
10.2.  гражданин, 
не состоящий на воинском учете, 
но обязанный состоять на воинском учете
10.3.  гражданин, 
поступающий на воинский учет
 
10.4.  гражданин, 
не состоящий на воинском учете
 
11.  Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места  жительства
указывается   адрес   пребывания,   фактического   проживания   на
территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела
инвалида,   выехавшего   на   постоянное   жительство   за пределы
территории Российской Федерации):
11.1. государство: _______________________________________________
11.2. почтовый индекс: ___________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: ______________________________
11.4. район: _____________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: ___________________________
11.6. улица: _____________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): ______________
11.8. квартира: ____________
12.  Лицо  без  определенного  места  жительства  (в случае если
гражданин не имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
 
13.1  в медицинской организации, 
оказывающей медицинскую помощь 
в стационарных условиях 
13.1.1. адрес медицинской организации: 
______________________________________ 
______________________________________ 
____________________________________________________
 
13.1.2. ОГРН 
медицинской организации: 
_______________________ 
_______________________
13.2.  в организации социального 
обслуживания, оказывающей 
социальные услуги в стационарной 
форме социального обслуживания 
13.2.1. адрес организации 
социального обслуживания: 
______________________________________ 
______________________________________ 
______________________________________
 
13.2.2. ОГРН организации 
социального обслуживания: 
________________________ 
________________________
13.3.  в исправительном учреждении 
13.3.1. адрес исправительного учреждения: 
________________________________________ 
________________________________________ 
________________________________________
 
13.3.2. ОГРН 
исправительного учреждения: 
__________________________ 
__________________________
13.4.  иная организация 
13.4.1. адрес организации 
________________________________________ 
________________________________________ 
________________________________________
 
13.4.2. ОГРН организации: 
_________________________ 
_________________________
13.5.  по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
 
14. Контактная информация:
14.1. номера телефонов: __________________________________________
14.2. адрес электронной почты (при наличии): _____________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
____-____-___ ____
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. наименование: ______________________________________________
16.2. серия ___________, номер ______________
16.3. кем выдан: _________________________________________________
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ____________ ______ г.
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________
__________________________________________________________________
17.2.     документ,     удостоверяющий     полномочия    законного
(уполномоченного) представителя: _________________________________
17.2.1. наименование: ____________________________________________
17.2.2. серия __________, номер _____________
17.2.3. кем выдан: _______________________________________________
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.
17.3. документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. наименование: ____________________________________________
17.3.2. серия ___________, номер ______________
17.3.3. кем выдан: _______________________________________________
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ____________ ____ г.
17.4. контактная информация:
17.4.1. номера телефонов: ________________________________________
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
___-___-___ ___
17.6.   сведения   об   организации   в   случае  возложения опеки
(попечительства) на юридическое лицо:
17.6.1. наименование: ____________________________________________
17.6.2. адрес: ___________________________________________________
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
________________________________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
 
18.1.  первично
 
18.2.  повторно
 
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы
(в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1.    наличие    инвалидности    на    момент    направления на
медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
 
19.1.1.  первая группа
 
19.1.2.  вторая группа
 
19.1.3.  третья группа
 
19.1.4.  категория ребенок-инвалид
 
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)
"___" ______________________ г.
19.3.   период,   в   течение   которого   гражданин  находился на
инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу
(нужное отметить):
 
19.3.1.  один год
 
19.3.2.  два года
 
19.3.3.  три года
 
19.3.4.  четыре и более лет
 
19.4.  формулировка  причины  инвалидности,  имеющейся  на  момент
направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
 
19.4.1.  общее заболевание
 
19.4.2.  инвалидность с детства
 
19.4.3.  профессиональное 
заболевание
 
19.4.4.  трудовое увечье
19.4.5.  военная травма
 
19.4.6.  заболевание 
получено в период военной службы
 
19.4.7.  заболевание, 
полученное при исполнении 
иных обязанностей военной 
службы (служебных обязанностей), 
связано с катастрофой 
на Чернобыльской АЭС
 
19.4.8.  заболевание 
радиационно обусловленное 
получено при исполнении 
обязанностей военной службы 
(служебных обязанностей) 
в связи с катастрофой 
на Чернобыльской АЭС
19.4.9.  заболевание связано 
с катастрофой на Чернобыльской АЭС
 
19.4.10.  заболевание 
связано с аварией 
на производственном 
объединении "Маяк"
 
19.4.11.  заболевание, 
полученное при исполнении 
иных обязанностей военной 
службы (служебных обязанностей), 
связано с аварией на 
производственном 
объединении "Маяк"
 
19.4.12.  заболевание 
связано с последствиями 
радиационных воздействий
19.4.13.  заболевание 
радиационно обусловленное 
получено при исполнении 
обязанностей военной службы 
(служебных обязанностей) 
в связи с непосредственным 
участием в действиях 
подразделений 
особого риска
 
19.4.14.  инвалидность 
с детства вследствие ранения 
(контузии, увечья), 
связанная с боевыми действиями 
в период Великой Отечественной 
войны 1941 - 1945 годов
 
19.4.15.  заболевание 
(ранение, контузия, увечье), 
полученное лицом, 
обслуживавшим действующие 
воинские части Вооруженных 
Сил СССР и Вооруженных Сил 
Российской Федерации, 
находившиеся на территориях 
других государств 
в период ведения в этих 
государствах боевых действий
 
19.4.16.  иные причины, 
установленные 
законодательством 
Российской Федерации 
(указать): 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________ 
___________________________

19.4.17.   формулировки   причин   инвалидности,   установленные в
соответствии   с   законодательством,   действовавшим   на  момент
установления инвалидности (указать): _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу:
__________________________________________________________________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: ____________________________________
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности  в  процентах (день, месяц, год):
"___" ____________ _____ г.
19.8.   степени   утраты   профессиональной   трудоспособности  (в
процентах),  установленные  по  повторным  несчастным  случаям  на
производстве  и  профессиональным заболеваниям, и даты, до которых
они установлены: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1.  наименование и адрес образовательной организации, в которой
гражданин получает образование: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20.2.   курс,   класс,   возрастная   группа  детского дошкольного
учреждения (нужное подчеркнуть и указать): _______________________
__________________________________________________________________
20.3.  профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
21.  Сведения  о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности): ___________________________________________________
__________________________________________________________________
21.1. основная профессия (специальность, должность):
__________________________________________________________________
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
__________________________________________________________________
21.3. стаж работы: _______________________________________________
21.4.    выполняемая    работа    на    момент    направления   на
медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности,
должности): ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21.5. условия и характер выполняемого труда: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21.7. адрес места работы: ________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
 
22. Наблюдается в медицинской организации с _____ года.
23. Анамнез заболевания: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Анамнез жизни: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25.  Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
 
N п/п
 
 Дата (число, месяц, год) 
    начала временной 
   нетрудоспособности
 
 Дата (число, месяц, год) 
   окончания временной 
   нетрудоспособности
 
 Число дней (месяцев и дней) 
временной нетрудоспособности
 
Диагноз
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

25.1.  Наличие  листка  нетрудоспособности  в  форме  электронного
документа (далее - ЭЛН) 
25.2. N ЭЛН: ________________
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской
реабилитации,     рекомендованных     индивидуальной    программой
реабилитации  или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______
к  протоколу  проведения медико-социальной  экспертизы  N  _______
от "___" ___________ 20__ г. (нужное отметить):
 
26.1.  восстановление 
нарушенных функций
 
26.1.1.  полное
 
26.1.2.  частичное
 
26.1.3.  положительные 
результаты отсутствуют
26.2.  достижение 
компенсации утраченных 
либо отсутствующих функций
 
26.2.1.  полное
 
26.2.2.  частичное
 
26.2.3.  положительные 
результаты отсутствуют

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
27. Антропометрические данные и физиологические параметры:
 
27.1. рост: _________
 
27.2. вес: ___________
 
27.3. индекс массы тела: 
____________________
27.4. телосложение: 
_______________________
 
27.5. суточный объем 
физиологических отправлений (мл) 
(при наличии медицинских показаний 
в обеспечении абсорбирующим бельем): _________
 
27.6. объем талии/бедер 
(при наличии медицинских 
показаний в обеспечении 
абсорбирующим бельем): ____/____
27.7. масса тела при рождении 
(в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______
 
27.8. физическое развитие 
(в отношении детей в возрасте до 3 лет): _______
 
28.    Состояние    здоровья    гражданина    при   направлении на
медико-социальную экспертизу: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29.   Сведения   о   медицинских   обследованиях,  необходимых для
получения   клинико-функциональных   данных   в   зависимости   от
заболевания    при    проведении    медико-социальной  экспертизы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
30.1. основное заболевание: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.2. код основного заболевания по МКБ: __________________________
30.3. осложнения основного заболевания: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.4. сопутствующие заболевания: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _____________________
__________________________________________________________________
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
31.     Клинический     прогноз:     благоприятный,   относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
32.   Реабилитационный   потенциал:   высокий, удовлетворительный,
низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).
33.    Реабилитационный    прогноз:    благоприятный, относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
37. Санаторно-курортное лечение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Председатель врачебной
комиссии: ________________ _______________________________________
             (подпись)             (расшифровка подписи)
 
Члены врачебной комиссии:
____________________ _____________________________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)
____________________ _____________________________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)
____________________ _____________________________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)
____________________ _____________________________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)
 
                                                Подлежит  возврату
                                        в медицинскую организацию,
                                              выдавшую направление
                                   на медико-социальную экспертизу
 
                          Обратный талон
 
__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
       учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
 
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
__________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год):
"___" ____________ _____ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N _________________
4.     Диагноз     федерального     государственного    учреждения
медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________
4.3. осложнения основного заболевания: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________
__________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.  Виды  стойких  расстройств  функций  организма  и  степень  их
выраженности  (согласно  классификациям  и критериям, используемым
при    осуществлении    медико-социальной    экспертизы    граждан
федеральными   государственными   учреждениями   медико-социальной
экспертизы,  утвержденным приказом Министерства труда и социальной
защиты  Российской  Федерации  от  17  декабря  2015  г.  N  1024н
(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации 20
января   2016   г.,   регистрационный   N   40650), с изменениями,
внесенными   приказом   Министерства   труда   и социальной защиты
Российской  Федерации  от  5  июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля  2016  г.,
регистрационный N 43018) (далее - классификации и критерии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям) _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.     Решение     федерального     государственного    учреждения
медико-социальной экспертизы:
7.1.  установлена  инвалидность:  первая,  вторая,  третья группа,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть)
7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:
______%
7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год):
"___" _____________ ______ г.
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Дата отправки обратного талона: "___" ____________ 20__ г.
 
Руководитель экспертного состава
Федерального бюро медико-социальной экспертизы,
(главного бюро медико-социальной экспертизы
по субъекту Российской Федерации),
руководитель бюро
медико-социальной экспертизы
в городах и районах _____________ ________________________________
                      (подпись)        (расшифровка подписи)
 
М.П.