Приложение 5
к Указанию Банка России
от 30 декабря 2014 г. N 8526-У
"О правилах учета и хранения
драгоценных металлов
подразделениями Банка России"
| | Код формы по ОКУД |
| | | 0402814 |
| (наименование подразделения Банка России) | | |
АКТ
КОНТРОЛЬНОГО ВЗВЕШИВАНИЯ И УПАКОВКИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ
от "___" ____________ 20___ года N ________
| Настоящий акт составлен в том, что | |
| | | (основание для проведения контрольного |
| |
| взвешивания и упаковки драгоценных металлов) |
| В | |
| | (номер и (или) наименование помещения, в котором производились контрольное взвешивание и упаковка) |
| |
| (должности, фамилии, имена, отчества работников, производивших контрольное взвешивание и упаковку) |
| произведено контрольное взвешивание | |
| | | (вид драгоценного металла) |
| в количестве | | общей лигатурной массой | |
| | (цифрами и прописью) | | |
| | граммов. |
| (цифрами и прописью) | |
| Контрольное взвешивание производилось на | |
| | | (марка, модель, заводской номер средства |
| |
| измерения драгоценных металлов и название организации-изготовителя, дата и номер свидетельства о поверке, иная информация) |
| в присутствии <1> | |
| | (должности, фамилии, имена, отчества работников, присутствовавших при контрольном взвешивании и упаковке) |
| Данные контрольного взвешивания соответствуют данным спецификаций | |
| | с учетом пределов допускаемой погрешности. |
| (номера спецификаций) | | |
| Драгоценные металлы упакованы согласно спецификациям <2> | |
| | | (номера спецификаций) |
| | в | |
| | | (вид упаковки) |
| которые опломбированы/имеют оттиски пуансонов | |
| (ненужное зачеркнуть) | (реквизиты оттисков пломбиров, пуансонов) |
| | | | |
| Примечание: | |
| | |
| | | | | |
| (должность) | | (личная подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | | |
| (должность) | | (личная подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | |
| (должность) | | (личная подпись) | | (фамилия, инициалы) |
<1> Не заполняется при проведении контрольного взвешивания и упаковки драгоценных металлов при объединении спецификаций.
<2> Заполняется в случае оформления новых спецификаций.