УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с прекращением
лицензируемого вида деятельности по адресу места
ее осуществления, указанному в лицензии
__________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица; фамилия, имя и отчество <*> индивидуального
предпринимателя, ИНН)
в соответствии с частью 1, 8 статьи 18 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
просит переоформить лицензию _____________________________________
(дата, номер лицензии)
на осуществление деятельности
_________________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по
адресу(ам) места ее осуществления, указанным в лицензии: _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по
которым прекращена деятельность)
с _________________________________________.
(дата, с которой фактически прекращена деятельность)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии _______________________________ __________________________________________________________________
(наименование, номер, дата документа)
Приложение согласно описи. _______________________ ______________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)
М.П.
<*> Отчество при наличии.