Заявление о предоставлении дубликата лицензии

 
                                      Федеральная налоговая служба
 
                         Заявление
             о предоставлении дубликата лицензии
 
__________________________________________________________________
 (полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том  числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического  лица;  фамилия,  имя  и отчество <*> индивидуального
                         предпринимателя, ИНН)
в  соответствии  с  частью  1  статьи  17  Федерального  закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
просит предоставить дубликат лицензии ____________________________
                                         (дата, номер лицензии)
на осуществление деятельности
_________________________________________________________________,
  (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с ее ____________________________________________________.
                  (причина предоставления дубликата лицензии)

   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии _____________________
__________________________________________________________________

   (наименование, номер, дата документа)
 
 Приложение согласно описи.
 
_______________________  ______________  _________________________

     (должность)           (подпись)        (фамилия, И.О. <*>)
                                     М.П.
 

<*> Отчество при наличии.