Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

(приложение N 5 к Приказу Рособрнадзора от 12.03.2015 N 279)
Редакция от 12.03.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Министерства образования и науки Российской Федерации о признании утратившим силу приказа Министерства образования и науки Российской Федерации от 11 декабря 2012 г. N 1032 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности и справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам" (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 12.03.2015 N 279).

Приложение N 5

                                                        Утверждена
                                       приказом Федеральной службы
                                                по надзору в сфере
                                               образования и науки
                                               от 12.03.2015 N 279
 
                                                             Форма
 
                                     Федеральная служба по надзору
                                      в сфере образования и науки
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)
          на осуществление образовательной деятельности
 

    Прошу предоставить (нужное отметить):
 
 
 заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  лицензии (временной 
 лицензии)  на  осуществление   образовательной   деятельности 
 от "__" ___________ 20__ г. N _______________ 
серия ____________, номер бланка 
 
 
 
_________________________________________________________________,
      (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)
         на осуществление образовательной деятельности)
и приложения (приложений) N ______________________ к ней, выданной

    (выданного,  выданных)  Федеральной службой по надзору в сфере
образования и науки;
 
 
заверенную (заверенные) копию  (копии) приложения (приложений) 
 N ______________________ к   лицензии    (временной лицензии) 
на осуществление  образовательной деятельности 
от "__" ___________ 20__ г, N ____________ серия ___________, 
номер бланка
 
 
 
 
_________________________________________________________________,

    (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на
           осуществление образовательной деятельности)

    выданного  (выданных)  Федеральной  службой по надзору в сфере
образования и науки
 
Полное  и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование лицензиата)
                          ________________________________________
                           (указывается полное и (в случае, если
                          имеется) сокращенное наименование, в том
                          числе фирменное наименование лицензиата)
 
Организационно-правовая форма лицензиата _________________________
 
Место нахождения лицензиата ______________________________________
                   (указывается адрес места нахождения лицензиата)
 
Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________
 
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________
 
Прошу  направить  заверенную  (заверенные)  копию (копии) лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
и  (или)  приложения  (приложений)  к  ней  в  форме  электронного
документа: да/нет _________________
 
Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.
 
_________________________ ______________ _________________________
 (должность руководителя     (подпись     (фамилия, имя, отчество

   лицензиата или иного     руководителя       (при наличии)

   лица, имеющего право    лицензиата или       руководителя
  действовать от имени       иного лица,       лицензиата или
       лицензиата)         имеющего право    иного лица, имеющего
                           действовать от     права действовать
                          имени лицензиата)   от имени лицензиата)
 
М.П.