Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

(приложение N 5 к Постановлению Правления ПФ РФ от 12.05.2015 N 158П)
Редакция от 12.05.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 12.05.2015 N 158п

Приложение N 5
к постановлению Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  заявление подается застрахованным лицом лично
     
    заявление подается представителем застрахованного лица
     
    (нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
               
число, месяц, год рождения)  
Пол: мужской
     
    женский
    (нужное отметить знаком X)
                           
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)  

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
               
число, месяц, год рождения)  

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

 
(наименование, номер и серия документа,
 
кем и когда выдан)
 

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,
 
 
кем и когда выдан)
 
 
срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

 
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
 

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании

 
(наименование управляющей компании)
 
 
(наименование выбранного инвестиционного портфеля) <2>
 
  прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование <3>
 
    отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии <4>
   
     
    (нужное отметить знаком X)
                 
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица/представителя)
 
 
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

<3> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.

<4> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.