Приложение N 4
к приказу Минкультуры России
от 7 мая 2015 г. N 1540
Форма
Уведомление о прекращении действия лицензии
(угловой штамп лицензирующего
органа) ____________________________________
полное или сокращенное наименование
юридического лица или ФИО
(последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя
____________________________________
(адрес места нахождения юридического
лица или места жительства
индивидуального предпринимателя)
Сообщаем, что ___________________________________________________
(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа
о прекращении действия лицензии)
принято решение о прекращении действия лицензии N ________________
(номер лицензии)
от ________________________, предоставленной _____________________
(дата выдачи лицензии) (сокращенное
__________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________ ___________________
(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)