График погашения задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации

(приложение к заявлению, утв. Приказом ФСС РФ от 21.05.2015 N 205)
Редакция от 21.05.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 21.05.2015 N 205

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов

    ГРАФИК ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ,
      ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
                   РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
N 
Срок 
Сумма 
В том числе 
 
Сумма 
п/п 
погашения 
задолженности 
задолженности, 
всего (руб.) 
страховые взносы 
на обязательное 
социальное 
страхование 
на случай 
временной 
нетрудоспособности 
и в связи с 
материнством 
пени
 
штрафы
 
процентов 
(руб.) 
1 
дд.мм.гггг 
X 
X 
X 
X 
X 
2 
дд.мм.гггг 
X
 
X
 
X
 
X
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________
(подпись руководителя/заместителя     (Ф. И. О.)        (дата)

    руководителя организации
       (физического лица)
                          М.П. (при наличии)