Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________ организации Код организации по ОКПО ___________ _____________________________ Адрес Медицинская документация _____________________________ Форма N 072/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н Санаторно-курортная карта N ____ "__" _____________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. 1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________ район ________________ город __________ населенный пункт _________ улица ________________________________ дом _____ квартира ________
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________ ------------------------------------------------------------------ линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация _______________________________
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание ___________________ код по МКБ-10 ______ 5.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 ______ _____________________________________________ код по МКБ-10 ______ _____________________________________________ код по МКБ-10 ______ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________ _____________________________________________ код по МКБ-10 ______ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания __________________ код по МКБ-10 ______ 6.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 ______ _____________________________________________ код по МКБ-10 ______ _____________________________________________ код по МКБ-10 ______ оборотная сторона ф. 072/у 15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Диагноз: 17.1. Основного заболевания ________________ код по МКБ-10 _______ 17.2. Сопутствующие заболевания: ___________ код по МКБ-10 _______ ____________________________________________ код по МКБ-10 _______ ____________________________________________ код по МКБ-10 _______ 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________ ____________________________________________ код по МКБ-10 _______ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 18. Название санаторно-курортной организации _____________________ 19. Лечение:
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту __________________________________________________________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________ МП
<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг. Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. ------------------------------------------------------------------ линия отреза 7. Проведено лечение _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) __________________________________________________________________ 8. Эпикриз (включая данные обследования) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Лечащий врач _________________________________________________ 13. Главный врач санаторно-курортной организации _________________ МП