Форма 070/У

"Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (приложение N 11 к Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834Н)
Редакция от 15.12.2014 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава России от 13.05.2025 N 274н»
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
 Код учреждения по ОКПО ____________
  
Адрес Медицинская документация
 Форма N 070/у
 Утверждена приказом Минздрава России
 от 15 декабря 2014 г. N 834н

СПРАВКА N ____
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ <*>
"__" _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество                
                              
2. Пол1. Мужской 2. Женский 3. Дата рождения    .  .                 
                              
4. Место регистрации                              
                              
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             
                              

                                       
6. Субъект Российской      7. Ближайший субъект Российской Федерации    
Федерации       (код ближайшего субъекта Российской    
(код субъекта Российской      Федерации к месту проживания)    
Федерации)                                      
                                       
8. Климат в месте проживания    Климатические факторы в месте проживания            
                                       
10. Код льготы     11. Сопровождение <**>                  
                                       
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг 
                                       
Номер   Серия         Дата выдачи  .  .20   
                                       
13. СНИЛС                                       
                                       

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности код по МКБ-10 
18. Сопутствующие заболевания код по МКБ-10 
 код по МКБ-10 
Противопоказания для санаторно-курортного лечения 
отсутствуют 

19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в 2. Амбулаторно  
санаторно-курортной организации    

20. Предпочтительное место лечения   
 (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) 

21. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень 

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.

<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

КодПеречень климатов в месте проживанияКодПеречень климатических факторов в месте проживания
1Влажный субтропический1Горный
2Континентальный умеренных широт2Климат полупустынь
3Морской3Климат пустынь
4Муссонный умеренных широт4Лесной
5Переходный морской - континентальный5Лесостепной
6Резко континентальный умеренный6Морской
7Средиземноморский7Предгорный
8Субарктический8Приморский
9Сухой субтропический9Степной

Код субъектов Российской Федерации

КодСубъект Российской ФедерацииКодСубъект Российской ФедерацииКодСубъект Российской Федерации
01Республика Адыгея30Астраханская область59Пермский край
02Республика Башкортостан31Белгородская область60Псковская область
03Республика Бурятия32Брянская область61Ростовская область
04Республика Алтай33Владимирская область62Рязанская область
05Республика Дагестан34Волгоградская область63Самарская область
06Республика Ингушетия35Вологодская область64Саратовская область
07Кабардино-Балкарская республика36Воронежская область65Сахалинская область
08Республика Калмыкия37Ивановская область66Свердловская область
09Карачаево-Черкесская республика38Иркутская область67Смоленская область
10Республика Карелия39Калининградская область68Тамбовская область
11Республика Коми40Калужская область69Тверская область
12Республика Марий Эл41Камчатский край70Томская область
13Республика Мордовия42Кемеровская область71Тульская область
14Республика Саха (Якутия)43Кировская область72Тюменская область
15Республика Северная Осетия - Алания44Костромская область73Ульяновская область
16Республика Татарстан45Курганская область74Челябинская область
17Республика Тыва46Курская область75Забайкальский край
18Удмуртская республика47Ленинградская область76Ярославская область
19Республика Хакасия48Липецкая область77г. Москва
20Чеченская республика49Магаданская область78г. Санкт-Петербург
21Чувашская республика50Московская область79Еврейская автономная область
22Алтайский край51Мурманская область80Ненецкий авт. округ
23Краснодарский край52Нижегородская область81Республика Крым
24Красноярский край53Новгородская область82г. Севастополь
25Приморский край54Новосибирская область83Ханты-Мансийский авт. округ
26Ставропольский край55Омская область84Чукотский авт. округ
27Хабаровский край56Оренбургская область85Ямало-Ненецкий авт. округ
28Амурская область57Орловская область  
29Архангельская область58Пензенская область  

КодПеречень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>КодПеречень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
01Инвалиды войны действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
02Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)
03Ветераны боевых действий
04Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
07Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
05Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
06Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон08Инвалиды
09Дети-инвалиды

<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).