Приложение 4
к Приказу по МВЭС России
от 03.12.93 N 874
ПАСПОРТ СЕРТИФИКАТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ N XXXXXXXX
Сертификат N XXXXXXXX от "____"_________________ 199__ г. выдан
_________________________________________________________________
(название организации, город)
_________________________________________________________________
на экспорт в страны ЕС в 199__ году _____________________________
(кол-во) (ед. изм.)
_________________________________________________________________
(название товара, его код по ТН ВЭД)
Перечень документов, на основании которых принималось решение
о выдаче сертификата происхождения товаров по форме А.
___ п/п _____ название и реквизиты _________________ кол-во лист.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
.................................................................
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Всего вместе с паспортом, визовым экз. сертификата ___ листов.
Уполномоченный МВЭС России по ___________________________________
(название региона) (подпись, расшифровка подписи)
исполнитель ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"___"____________ 199__ г.