УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 22.07.2015 N 85
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ, ОБРАБАТЫВАЕМОЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ, ОБРАБАТЫВАЕМОЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 1. Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных) _____________________________________________ (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность) __________________________________________________________________ (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (населенный пункт) улица _____________, д.__________ корп. __________, кв.___________ телефон (включая код города) _____________________________________ 4. Сведения о судебном акте __________________________________________________________________ (номер дела, наименование суда, дата принятия судебного акта) __________________________________________________________________ 5 <*>. Реквизиты исполнительного листа __________________________________________________________________ (номер и дата исполнительного листа) 6. Сведения об информационных ресурсах, содержащих информацию, обрабатываемую нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных __________________________________________________________________ (доменное имя, сетевой адрес, указатели страниц сайта в сети "Интернет", на котором размещена информация, обрабатываемая с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных) Приложение:_______________________________________________________ ___________________ _______________________________
(Подпись) (Ф.И.О. полностью)
<*> Заполняется при наличии.