Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "21" июля 2015 г. N 474н
Форма
Информированное добровольное согласие
на оказание медицинской помощи в рамках клинической
апробации методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации
Я, _______________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"___" ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________
__________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо законного
представителя)
даю информированное добровольное согласие на получение медицинской
помощи в рамках клинической апробации / на получение медицинской
помощи в рамках клинической апробации лицом, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ___________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены методы профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, цели, метод/методы оказания
медицинской помощи в рамках клинической апробации, связанный с
ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их
последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также
предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне
разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при
оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации или
потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные
последствия такого отказа, в том числе вероятность развития
осложнений заболевания (состояния).
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана
информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_________ ________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного
представителя гражданина)
_________ ________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___" _______________ г.
(дата оформления)