Форма 23-ФСС

"Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (приложение N 3 к Приказу ФСС РФ от 17.02.2015 N 49)
Редакция от 20.07.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившими силу абзацев 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15 пункта 1 приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 февраля 2014 г. N 31292) и приложений N 2, N 4, N 6, N 8, N 10, N 12, N 14 к нему (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 17.02.2015 N 49).

Приложение N 3
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 49
(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2015 N 305)

Форма 23-ФСС РФ

Руководителю  
 
  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Плательщик страховых взносов    
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов    
код подчиненности    
ИНН    
КПП    
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица    
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы    
Пени    
Штрафы    

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N   в банке  
      (полное наименование банка)
ИНН   КПП   корр/счет  
БИК   ОКТМО      
N лицевого счета <*>   КБК    
(наименование финансового органа)
         
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <**>   (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
Главный бухгалтер <***>          
    (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
от  
  (дата)
Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов          
           
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов          
    (подпись) (Ф.И.О.)   (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

<***> Заполняется при наличии главного бухгалтера.