Приложение N 2
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 49
(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2015 N 305)
Форма 22-ФСС РФ
| Руководителю | |
| | |
| | (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| Плательщик страховых взносов | | |
| | (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
| регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов | | |
| код подчиненности | | |
| ИНН | | |
| КПП | | |
| адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | |
| в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести: |
| - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов | (нужное отметить знаком "V") |
| | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов |
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
| Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
| Страховые взносы | | |
| Пени | | |
| Штрафы | | |
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
| Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
| Страховые взносы | | |
| Пени | | |
| Штрафы | | |
| Уточнение наименования платежа <*> | |
| Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете <**> | |
| ИНН администратора доходов бюджета <**> | |
| КПП администратора доходов бюджета <**> | |
| Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов <**> | |
| ИНН органа Федерального казначейства <**> | |
| КПП органа Федерального казначейства <**> | |
| Наименование банка <**> | |
| БИК <**> | |
| Расчетный счет <**> | |
| Код бюджетной классификации <**> | |
| Код ОКТМО <**> | |
| | | | | | |
| (должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <***> | | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
| Главный бухгалтер <****> | | | | | |
| | | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
| Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов | | | | | |
| | | | | | |
| Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | | | | | |
| | | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (дата) |
| Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов |
| |
| |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов |
| |
| |
<*> Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.
<**> Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
<****> Заполняется при наличии главного бухгалтера.