Приложение N 5
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманией
Образец анкеты осужденного
Место для фотографии
АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Паспорт _______________________________________________________
(серия, номер)
выдан ____________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
3. Другие документы ______________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;
__________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи)
__________________________________________________________________
4. Дата и место рождения "__" ___________ 19__ г. ________________
_________________________________________________________________,
гражданство _____________________________________________________,
образование, специальность _______________________________________
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
6. Контактные телефоны ___________________________________________
(домашний, мобильный и пр.)
7. Сведения о прежних судимостях _________________________________
__________________________________________________________________
8. Отношение к воинской обязанности ______________________________
(годен ли к военной службе,
__________________________________________________________________
когда и каким военным комиссариатом призывался, где состоит
на учете)
9. Место учебы ___________________________________________________
(наименование учебного заведения)
__________________________________________________________________
10. Место работы _________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность
и телефон)
11. Семейное положение ___________________________________________
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
__________________________________________________________________
год рождения, место жительства)
__________________________________________________________________
12. Дети _________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Родители (опекуны) ___________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Приметы ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Особые приметы _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Другие сведения ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анкету составил:
____________________ ____________ _____________________________
(должность, звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
Ознакомлен(на):
"__" _______ 20__ г. ____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы осужденного)