Данная форма введена документом:
ПИСЬМО ФСС РФ от 02.07.2015 N 02-09-11/16-10779
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к письму ФСС РФ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от 02.07.15 N 02-09-11/16-10779 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| РЕЕСТР ЗАСТРАХОВАННЫХ, ПРОШЕДШИХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата составления акта |
Фамилия,
имя, отчество |
Пол |
Год
рождения |
Стаж
работы во вредных условиях (лет) |
Вид
работ |
Вредный
производственный фактор |
Нуждаемость
в проведении дополнительного обследования |
Нуждаемость
в обследовании в центре профпатологии |
Нуждаемость
в амбулаторном обследовании и лечении |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нуждаемость в стационарном обследовании и лечении |
Нуждаемость
в санаторно-курортном лечении |
Профиль
санатория |
Нуждаемость
в диспансерном наблюдении |
Предварительный
диагноз профзаболевания |
Впервые
установленные хронические соматические заболевания (МКБ-10) |
Впервые
установленные профессиональные заболевания (МКБ-10) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||