Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "13" октября 2015 г. N 711н
Форма
Заключение
о состоянии здоровья ребенка - сироты, ребенка, оставшегося без
попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для
детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Выдано ___________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) Предоставляется __________________________________________________ (наименование, адрес организации для детей - сирот __________________________________________________________________ и детей, оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя) Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <1> _________________ __________________________________________________________________ Дата рождения <2> _______ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) Дата проведения медицинского обследования ________________________ Заключение <3>: Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть); Диагноз _______________________________________ (код по МКБ - 10): а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть); Оценка физического развития: рост ________ см; вес ________ кг; окружность головы _________ см; физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть); Оценка психического развития (состояния): для детей 0 - 4 лет включительно: познавательная функция _______________________ (возраст развития); моторная функция _____________________________ (возраст развития); эмоциональная и социальная функции ___________ (возраст развития); предречевое и речевое развитие _______________ (возраст развития); для детей 5 - 17 лет включительно: психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); эмоционально - вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть); группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть); медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть). ____________ _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя медицинской организации) М.П. "___" ___________________ _______ г. (дата оформления)
<1> При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка указывается номер и дата направления на медицинское обследование ребенка - сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. <2> При отсутствии сведений о дате рождения ребенка указывается возраст ребенка, установленный на основании результатов медицинского осмотра врачами при проведении медицинского обследования. <3> Заключение с приложением результатов медицинского обследования ребенка.