Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "13" октября 2015 г. N 711н
Форма
Направление
на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей В ________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего ребенка - сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ______________________________________________ __________________________________________________________________ Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ________ (фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество (при наличии) ребенка) <1> Пол (мужской/женский) _______________________ Дата рождения (при наличии) <1> _______________________ Заключение прошу направить в _____________________________________ (указать адрес, номер служебного телефона) ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
"___" ___________________ _______ г.
(дата оформления)
<1> При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка
делается пометка, что данные неизвестны.
<2> При отсутствии сведений о дате рождения ребенка делается
пометка, что возраст ребенка неизвестен.