Заявление о подтверждении права на осуществление уменьшения исчисленной суммы налога на доходы физических лиц на сумму уплаченных налогоплательщиком фиксированных авансовых платежей

(Форма по КНД 1110055) (приложение к приказу ФНС РФ от 13.11.2015 N ММВ-7-11/512@)
Редакция от 13.11.2015 — Действует с 15.12.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 13.11.2015 N ММВ-7-11/512@

 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1110055
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРАВА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ УМЕНЬШЕНИЯ ИСЧИСЛЕННОЙ СУММЫ НАЛОГА НА ДОХОДЫ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ НА СУММУ УПЛАЧЕННЫХ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ ФИКСИРОВАННЫХ АВАНСОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ
Номер заявления 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 6 статьи 227.1 Налогового кодекса Российской Федерации просит подтвердить право
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации / фамилия, имя, отчество 2 физического лица 3)
уменьшить сумму налога на доходы физических лиц в
 
 
 
 
 году с доходов налогоплательщика/
налогоплательщиков на сумму уплаченных указанным налогоплательщиком/указанными налогоплательщиками фиксированных авансовых платежей за период действия патента в соответствующем налоговом периоде.
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий
на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 
 Сведения о представлении заявления
 
 1 - руководитель организации
Настоящее заявление представлено
2 - физическое лицо 3
(код)
 
 
3 - представитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
или их копий на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество 2 руководителя организации либо представителя полностью)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрирован за N
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О. 2 Подпись
1 Порядковый номер заявления в году.
2 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам заявления).
3 Физическое лицо - индивидуальный предприниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, учредивший адвокатский кабинет, другое лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Сведения о налогоплательщике, претендующем на уменьшение исчисленной суммы налога на доходы физических лиц на сумму уплаченных фиксированных авансовых платежей 4
Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа 5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа 5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество физического лица:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа 5
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 Заполняется необходимое количество листов с указанием всех необходимых реквизитов.
5 Указывается код вида документа, удостоверяющего личность: 10 - паспорт иностранного гражданина, 12 - вид на жительство в Российской Федерации, 15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации, 62 - вид на жительство иностранного гражданина, 63 - свидетельство о регистрации по месту пребывания, 91 - иные документы.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)