Приложение N 2
к приказу ФСБ России
от 18 ноября 2015 г. N 680
Форма
Угловой штамп органа
федеральной службы
безопасности
Справка о травме
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________________________________________________
военнослужащего (гражданина, проходящего военные сборы),
получившего увечье (ранение, травму, контузию), заболевание)
___ ________ 20__ г. _____________________________________________
(дата получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,
__________________________________________________________________
время и обстоятельства, при которых оно получено (по материалам
разбирательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель, начальник органа
федеральной службы безопасности
_________________ ___________ __________________________________
(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.