Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма
ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | |||||||||
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц) | |||||||||
Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | ||||||||
Плательщик (Ф.И.О. или наименование юридического лица): | |||||||||
СНИЛС: | ИНН: | ||||||||
Дата рождения: | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер): | |||||||||
Кем выдан: | |||||||||
Дата выдачи: | |||||||||
Адрес по месту прописки: | |||||||||
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере | руб. | ||||||||
по платежному документу от | N | ||||||||
по заявке N | по патенту N | ||||||||
по свидетельству N | |||||||||
по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N | |||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | |||||||||
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N | |||||||||
Банк получателя | |||||||||
(полное наименование банка) | |||||||||
Адрес банка | |||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||
БИК | |||||||||
ИНН | |||||||||
Расчетный счет | |||||||||
Получатель | |||||||||
Приложение к ходатайству: | Количество экз. | Количество стр. | |||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины, от | N | ||||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||||
другой документ (указать наименование документа) | |||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи) |