Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма
Заявление о продлении срока действия исключительного права на
изобретение
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от _________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
____________________________________
и адрес места жительства
или наименование и адрес
____________________________________
места нахождения
патентообладателя(ей)
____________________________________
номер телефона, факса, адрес
электронной почты (при наличии)
Адрес для переписки ________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) или
____________________________________
наименования адресата, номера
____________________________________
телефона, адреса электронной почты
(при наличии)
ОГРН _______________________________
ИНН ________________________________
КПП ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия исключительного права на изобретение,
относящееся к:
лекарственному средству, пестициду, агрохимикату,
удостоверенное патентом N _________________, и выдать
дополнительный патент с прилагаемой формулой изобретения,
содержащей совокупность признаков запатентованного изобретения,
характеризующей продукт, на применение которого получено
разрешение.
Срок действия исключительного права на патент истекает ___________
(указываются
число, месяц,
год)
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
поверенным) является:
_________________________________________________________________,
(указываются Ф.И.О. представителя, адрес места жительства (места
нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при
наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты
представителя, срок представительства (последнее - в случае, если
к заявлению не приложена доверенность или иной документ,
подтверждающий полномочия представителя на ведение дел с
Роспатентом), если представитель является патентным поверенным, то
указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с продлением срока действия исключительного
права на изобретение.
Прошу принять во внимание, что:
регистрационное удостоверение лекарственного препарата
сведения о включении Министерством здравоохранения Российской
Федерации фармацевтической субстанции в государственный реестр
лекарственных средств для медицинского применения
свидетельство о государственной регистрации пестицида,
агрохимиката
получено из Минздрава России.
Уплачена пошлина по пунктам 1.12, 1.20.1 приложения к Положению
о пошлинах. Сведения о плательщике
__________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского Для иностранного
юридического лица: юридического лица:
ИНН: КИО (если имеется):
КПП: КПП (если имеется):
Для российского Для иностранного
физического лица: физического лица:
ИНН: Серия, номер документа,
СНИЛС: удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего плательщика:
личность плательщика:
(идентификаторы плательщика заполняются, если документ,
подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему
заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других
субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за
исключением согласия представителя), на обработку их персональных
данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.
Приложение:
формула изобретения
документ, подтверждающий уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя)
копия официального документа (копии официальных документов),
содержащего сведения о лекарственном средстве, пестициде,
агрохимикате, позволяющие отнести изобретение,
охарактеризованное в независимом(ых) и зависимом(ых) пункте(ах)___
формулы изобретения, к указанному продукту; регистрационном номере
и дате получения первого разрешения уполномоченного органа на
применение продукта
доверенность.
Подпись
Должность, печать (при наличии) (для юридических лиц)
Дата
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.