Отчет о расходовании средств, источником которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования (в связи с изменением курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов)

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 15.12.2015 N 264)
Редакция от 15.12.2015 — Действует с 26.01.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 15.12.2015 N 264

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15 декабря 2015 г. N 264
(форма)
ОТЧЕТ О РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, ИСТОЧНИКОМ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ИНЫЕ МЕЖБЮДЖЕТНЫЕ ТРАНСФЕРТЫ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ КУРСОВ ВАЛЮТ ПРИ ПРИОБРЕТЕНИИ ИМПОРТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ, МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ, РЕАКТИВОВ И ХИМИКАТОВ)
на 1
 
 20
 
 г.
(месяц)
КОДЫ
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования, представляющего отчет по ОКПО
 
 
Дата
 
Периодичность: месячная по ОКТМО
 
Единица измерения: руб. по ОКЕИ
383
Наименование показателя
Код строки
Сумма
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода (года), всего
010
 
 
Поступило средств в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования
020
 
 
Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования
030
 
 
Остаток неиспользованных территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств на конец отчетного периода (года), всего
040
 
 
Возвращено в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
050
 
 
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
 
(телефон исполнителя)
"
 
 "
 
 20
 
 г.