Форма заявки на получение услуг по транспортировке нефти (нефтепродуктов) по магистральным трубопроводам

(утв. Приказом Минэнерго РФ от 23.05.2011 N 189)
Редакция от 01.10.2015 — Действует с 10.11.2015
Утверждена
Приказом Минэнерго России
от 23.05.2011 N 189
(в ред. Приказа Минэнерго РФ
от 01.10.2015 N 724)
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО ТРАНСПОРТИРОВКЕ НЕФТИ (НЕФТЕПРОДУКТОВ) ПО МАГИСТРАЛЬНЫМ ТРУБОПРОВОДАМ
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(место нахождения/место жительства)
 
(для юридического лица: наименование полное и сокращенное (при наличии); для индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество), банковские реквизиты, номера телетайпов, телексов, телефонов и телефаксов для оперативной связи)
Планируемые сроки поставок нефти (нефтепродуктов):
с "
 
 "
 
 20
 
 г. по "
 
 "
 
 20
 
 г.
(начало) (окончание)
Для поставок нефти:
N
Сведения о предполагаемых поставках нефти
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал
20
 
г.
всего
1.
Планируемые объемы нефти, предполагаемые для транспортировки по магистральным трубопроводам, всего 1
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
1.1.
пункт отправления 2
 
 
 
 
 
1.2.
пункт назначения 3
 
 
 
 
 
2.
Сведения о предполагаемых пунктах назначения или перевалки на другие виды транспорта, всего
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
2.1.
на нефтеперерабатывающие заводы, расположенные на территории Российской Федерации, всего 4
 
 
 
 
 
2.2.
за пределы территории Российской Федерации 5
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
2.2.1.
на территорию государств - участников Содружества Независимых Государств, всего 6
 
 
 
 
 
3.
Сведения о предполагаемых поставках нефти в качестве биржевого товара
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
3.1.
пункт отправления 7
 
 
 
 
 
3.2.
пункт назначения 8
 
 
 
 
 
Для поставок нефтепродуктов:
N
Сведения о предполагаемых поставках нефтепродуктов
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал
20
 
г.
всего
1.
Планируемые объемы нефтепродуктов, предполагаемые для транспортировки по магистральным трубопроводам, всего 9
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
1.1.
наименование нефтепродукта
 
 
 
 
 
1.1.1.
пункт отправления 10
 
 
 
 
 
1.1.2.
пункт назначения 11
 
 
 
 
 
2.
Сведения о предполагаемых пунктах назначения или перевалки на другие виды транспорта, всего
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
2.1.
расположенных на территории Российской Федерации, всего 12
 
 
 
 
 
2.2.
за пределы территории Российской Федерации 13
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
2.2.1.
на территорию государств - участников Содружества Независимых Государств, всего 14
 
 
 
 
 
3.
Сведения о предполагаемых поставках нефтепродуктов в качестве биржевого товара, всего
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
3.1.
наименование нефтепродукта
 
 
 
 
 
3.1.1.
пункт отправления 15
 
 
 
 
 
3.1.2.
пункт назначения 16
 
 
 
 
 
Сведения о единоличном исполнительном органе заявителя или представителе заявителя
 
 .
(для юридических лиц, в случае если заявку подает иное уполномоченное ими лицо)
К настоящей заявке прилагаются:
1. документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание на нефть
(нефтепродукты), в том числе возникающее в будущем, на
 
 л.;
2. документы, подтверждающие участие заявителя в биржевой торговле при покупке или продаже нефти (нефтепродуктов) на товарной бирже, на количество нефти (нефтепродуктов), в отношении
которого подается заявка, на
 
 л.;
3. заверенные в установленном порядке копии учредительных документов - для юридического лица,
копия документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя на
 
 л.;
4. выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей на
 
 л.;
5. доверенность, заверенная заявителем, подтверждающая полномочия лица, выступающего от
имени заявителя, на подачу заявки и заключение договора, - для юридических лиц на
 
 л.;
6. нотариально заверенные копии лицензий на право пользования недрами на
 
 л.;
7. нотариально заверенная копия справки о присвоении кодов государственной статистики на
 
 л.;
8. нотариально заверенная копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, заверенная копия решения учредителя о назначении руководителя организации
на
 
 л.;
9. паспорт качества нефти на
 
 л.;
10. документы, подтверждающие соответствие нефтепродуктов установленным требованиям в области
технического регулирования на
 
 л.;
11. выписка из реестра учета нефтеперерабатывающих заводов в Российской Федерации или выписка из реестра субъектов предпринимательской деятельности, осуществляющих добычу нефти,
на
 
 л.;
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
 
 Ф.И.О.
(подпись, печать (при наличии))
 
1 Количество планируемых объемов нефти, предполагаемых для транспортировки по магистральным трубопроводам, указывается в тысячах тонн. 
2 Указываются предполагаемые приемо-сдаточные пункты и/или номер в системе измерений количества и показателей качества нефти для каждого предполагаемого направления поставки нефти. 
3 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов. 
4 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов, на которые предполагается поставка нефти. 
5 Указываются предполагаемые направления поставки нефти. 
6 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов. 
7 Указываются предполагаемые приемо-сдаточные пункты и/или СИКН. 
8 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов. 
9 Количество планируемых объемов нефтепродуктов, предполагаемых для транспортировки по магистральным трубопроводам, указывается в тысячах тонн. 
10 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов - производителей нефтепродуктов для каждого предполагаемого направления поставки нефтепродуктов. 
11 Указываются предполагаемые направления поставки нефтепродуктов. 
12 Указываются предполагаемые направления поставки нефтепродуктов. 
13 Указываются предполагаемые направления поставки нефтепродуктов. 
14 Указываются предполагаемые направления поставки нефти или наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов. 
15 Указываются наименования (при наличии) нефтеперерабатывающих заводов - производителей нефтепродуктов. 
16 Указываются предполагаемые направления поставки нефтепродуктов.