Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 28.09.2015 N 692)
Редакция от 28.09.2015 — Действует с 08.01.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 28.09.2015 N 692

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

Форма

ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3,125993
Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
(только для физических лиц)
Регистрационный номер заявления: Дата подачи заявления:
Плательщик (Ф.И.О.):
СНИЛС: ИНН:      
Дата рождения:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес по месту прописки:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _____ руб.
по платежному документу N _______________ от __________________
 
по заявке N __________________ по патенту N ____________
               
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)  
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина __________________
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N __________________________________
Банк получателя              
    (полное наименование банка)  
Адрес банка                
Корреспондентский счет              
БИК                
ИНН                
Расчетный счет              
Получатель              
 
Приложение к ходатайству: Количество экземпляров Количество страниц
 
документ, подтверждающий уплату пошлины N   от    
(представляется по собственной инициативе заявителя)
другой документ (указать наименование документа)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
 
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)