Заявление о продлении срока действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента

                                                             Форма
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
 НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ И УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЭТО ПРАВО ПАТЕНТА
 

 
                              В Федеральную службу по
                              интеллектуальной собственности
                              Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                              г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                              ------------------------------------
                              от _________________________________
                                      фамилия, имя, отчество
                                     (последнее - при наличии)
                              ____________________________________
                                    и адрес места жительства
                                или полное наименование и адрес
                              ____________________________________
                                       места нахождения
                                     патентообладателя(ей)
                              ____________________________________
                              ОГРН _______________________________
                              ИНН ________________________________
                              КПП ________________________________
 
                          Заявление
 

    Прошу   продлить   срок   действия   исключительного  права на
промышленный   образец   и   удостоверяющего   это право патента N
_____________________________
на: ______________________________________________________________
        (указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия патента истекает ___________________________________
                                (указывается число, месяц, год)
 
 Настоящим также уведомляю, что  моим представителем  (патентным
 поверенным) является:
_________________________________________________________________,
  (указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является
 патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который  уполномочен  вести  переписку и совершать все необходимые
действия,  связанные  с  продлением срока действия исключительного
права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента.
 
 Уплачены пошлины:
 
 по п. 1.20.3 приложения к Положению о пошлинах  (для  патентов,
выданных  по  заявкам,  для  которых  дата подачи установлена до 1
января  2015  г., в случае подачи заявления в течение пятнадцатого
года действия патента)
 
 по п. п. 1.20.3 и 1.15.1.14  приложения  к Положению о пошлинах
(для  патентов,  выданных  по  заявкам,  для  которых  дата подачи
установлена  до  1  января  2015  г.,  в случае подачи заявления в
течение  шести месяцев, после истечения пятнадцатого года действия
патента)
 
 по п. __________________________________ приложения к Положению
              (для патентов, выданных
            по заявкам,  для которых дата
               подачи установлена после
                 1 января 2015 г.)
о пошлинах
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________
       (указывается ФИО или наименование юридического лица)
Идентификаторы     плательщика,     указываемые     в   документе,
подтверждающем уплату пошлины:
 
 Для российского юридического      Для иностранного юридического

   лица:                             лица:

   ИНН:                              КИО (если имеется):

   КПП:                              КПП (если имеется):
 
Для российского физического          Для иностранного физического
лица:                                лица:
ИНН:                                 Серия, номер и вид документа,
СНИЛС:                               удостоверяющего личность
Серия, номер и вид документа,        плательщика:
удостоверяющего личность
плательщика: _____________________________________________________
 

    Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных   данных"   Федеральная   служба  по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.

    Заявитель   подтверждает   наличие   согласия других субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в Федеральной службе по
интеллектуальной   собственности   в   связи   с   предоставлением
государственной  услуги.  Согласия  оформлены  в  соответствии  со
статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".

    Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
 
Приложение:  документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины
              (представляется по инициативе заявителя);
             доверенность;
             документ, подтверждающий согласие на обработку
             персональных данных представителя: 
                             не являющегося патентным поверенным
                             являющегося патентным поверенным.
 
При  оформлении  заявления  в  нем  заполняются только необходимые
реквизиты.
 
Подпись ____________________________________     Дата ____________
         (фамилия, имя, отчество, должность
         (последнее - для юридических лиц)
                    заявителя)