Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
Форма
ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | |||||||||
| ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины | |||||||||
| Регистрационный номер заявления: | Дата подачи заявления: | ||||||||
| Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны): | |||||||||
| Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||
| Представитель: | |||||||||
| Адрес для переписки: | |||||||||
| Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование) Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
| Для иностранного юридического лица | |||||||||
| ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНЛС: | КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||
| Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||
| Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за | , | ||||||||
| (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) | |||||||||
| средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): | |||||||||
| в размере | руб. по платежному документу N | от | . | ||||||
| Указанная сумма ранее была уплачена | |||||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
| за | |||||||||
| (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина) | |||||||||
| Приложение к ходатайству: | Количество экземпляров | Количество страниц | |||||||
| от | |||||||||
| (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||
| Подпись (Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи) | |||||||||