Заявление о продлении срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ
  ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
 

 
                                В Федеральную службу по
                                интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

                                от _______________________________
                                фамилия, имя, отчество
                                (последнее - при наличии)
                                __________________________________
                                и адрес места жительства
                                (для заявителя -
                                __________________________________
                                физического лица) или полное
                                наименование
                                __________________________________
                                и адрес места нахождения
                                __________________________________
                                (для заявителя - юридического
                                лица)
                                Адрес для
                                переписки ________________________
                                __________________________________
                                ОГРН (ОГРНИП) ____________________
                                ИНН ______________________________
                                КПП ______________________________
 
                             Заявление
 
Прошу продлить срок действия свидетельства об исключительном праве
на наименование места происхождения товара N _____________________
на: ______________________________________________________________
 (указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия исключительного права истекает _____________________
 (указывается число, месяц, год)
 Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
поверенным) является:
_________________________________________________________________,
 (указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является
 патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
 
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об
исключительном праве на наименование места происхождения товара.
 
 Уплачена пошлина по п. 2.37 приложения к Положению о пошлинах.
 
Сведения о плательщике ___________________________________________
                          (указывается Ф.И.О. или наименование
                                   юридического лица)
 
Идентификаторы     плательщика,     указываемые     в   документе,
подтверждающем уплату пошлины:
 Для российского юридического      Для иностранного юридического

   лица:                             лица:
ИНН:                                 КИО (если имеется):
КПП:                                 КПП (если имеется):
 
Для российского физического          Для иностранного физического
лица:                                лица:
ИНН:                                 Серия, номер и вид документа,
СНИЛС:                               удостоверяющего личность
                                     плательщика:
Серия, номер и вид документа, 
удостоверяющего личность
плательщика:
 
Заявителю  известно,  что  в  соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных   данных"   Федеральная   служба  по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
 
Заявитель   подтверждает   наличие   согласия   других   субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в Федеральной службе по
интеллектуальной   собственности   в   связи   с   предоставлением
государственной  услуги.  Согласия  оформлены  в  соответствии  со
статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
 
Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  приведенной в
настоящем заявлении.
 
Приложение:  документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя);
 доверенность;
 документ, подтверждающий согласие на обработку
персональных данных представителя:
 не являющегося патентным поверенным
 являющегося патентным поверенным.
 
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые
реквизиты.
 
 Подпись
__________________________________________________________________
(Для физических лиц)      (Проставляется подпись и указывается
                                   ее расшифровка)
 
 Должность
__________________________________________________________________
(Для юридических лиц)     (Указывается должность руководителя,
                                     проставляется
                         его подпись, указывается ее расшифровка)
 
Печать (для юридических лиц при наличии)
 
Дата ___________________________________