Форма заявления о внесении изменений в соответствующий Государственный реестр либо Перечень, а также в свидетельства на товарный знак, знак обслуживания, на общеизвестный товарный знак, об исключительном праве на наименование места происхождения товара

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 30.09.2015 N 704)
Редакция от 30.09.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 30.09.2015 N 704

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

   ФОРМА   ЗАЯВЛЕНИЯ   О   ВНЕСЕНИИ   ИЗМЕНЕНИЙ  В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР  ЛИБО ПЕРЕЧЕНЬ, А ТАКЖЕ В СВИДЕТЕЛЬСТВА НА
ТОВАРНЫЙ  ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, НА ОБЩЕИЗВЕСТНЫЙ ТОВАРНЫЙ ЗНАК,
ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
 
                                В Федеральную службу
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993,
                                Российская Федерация
                                от
                                __________________________________
                                 (Ф.И.О. или полное наименование
                                              и адрес
                                __________________________________
                                      места жительства (места
                                            нахождения)
                                __________________________________
                                         правообладателя)
                                Адрес для переписки ______________
                                __________________________________
                                __________________________________
                                 ОГРН(ОГРНИП) __________________
                                 ИНН ___________________________
                                 СНИЛС _________________________
                                 КПП ___________________________
 
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу внести следующие изменения в
 
 Государственный  реестр  товарных  знаков  и  знаков обслуживания
Российской Федерации, товарный знак N ____________________________
 Перечень  общеизвестных  в  Российской Федерации товарных знаков,
общеизвестный товарный знак N ____________________________________
 Государственный  реестр  наименований  мест происхождения товаров
Российской  Федерации,  государственная  регистрация  наименования
места происхождения товара N _____________________________________
 исключительное  право на наименование места происхождения товара,
свидетельство N __________________________________________________
 Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
правообладателя
__________________________________________________________________
           (приводится прежнее наименование (Ф.И.О.))
изменено на
__________________________________________________________________

    (приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.))
 
 Адрес места нахождения (места жительства) изменен на
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Адрес для переписки изменен на
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Из перечня товаров и услуг исключены следующие товары (услуги)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Измененный перечень товаров и услуг
__________________________________________________________________
 
 Товарный знак преобразован в коллективный знак
__________________________________________________________________
 
 Коллективный знак преобразован в товарный знак
__________________________________________________________________
 
 Внесены следующие изменения в устав коллективного знака
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Границы географического объекта изменены
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Товарный знак изменен на следующий:
__________________________________________________________________
 
    Место для размещения 
  изображения измененного  
      товарного знака 
        (8 x 8 см) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Описание цвета 
Наличие неохраняемых элементов 
 
 Прошу исправить очевидную, техническую ошибку
 
__________________________________________________________________

   (приводится описание ошибки, ее место, правильное написание
                 соответствующих сведений)
 
 Другие изменения
 
__________________________________________________________________
(указать другие изменения)
 
 Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
 
поверенным) является
__________________________________________________________________
  (указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является
       патентным поверенным, то дополнительно указывается
                 его регистрационный номер)
 
который  уполномочен  вести  переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с внесением изменений по данному заявлению.
 
 
Приложение:  1. Доверенность   или   ее   копия, удостоверяющая
полномочия представителя, на ___ л. в ___ экз.
             2. Документы (копии) ______________________________
                            (Указываются представляемые документы,
                             количество в них листов и количество
                                        экземпляров)
             3. Изображение измененного товарного знака на __ л.
               в ____ экз.
 
            4. Измененный   устав   коллективного   знака   или
                дополнения к нему на ____ л. в ____ экз.
 
             5.  Согласие  на  преобразование знака на ______ л.
               в ____ экз.
 
Я   согласен   (согласна)   на   использование представленных мною
персональных  данных Роспатентом в целях и объеме, необходимых для
предоставления государственной услуги.
 
Подтверждаю  достоверность  информации,  приведенной  в  настоящем
заявлении.
 
 Подпись
 
__________________________________________________________________
 (Для физических лиц)     (Проставляется подпись и указывается
                                     ее расшифровка)
 
 Должность
 
__________________________________________________________________
 (Для юридических лиц)    (Указывается должность руководителя,
                         проставляется его подпись, указывается
                                    ее расшифровка)
 
Печать (для юридических лиц при наличии)
 
Дата _________________________
 
 При  оформлении  заявления в нем заполняются только те реквизиты,
которые относятся к вносимым изменениям